V Evropě je nárůst procenta kožních  problémů v souvislosti s povoláním vyšší než u jiných nemocí z povolání, v některých zemích zaujímají dermatitidy související s povoláním na seznamu nemocí z povolání dokonce druhé místo. V posledních deseti letech se počet každoročně diagnostikovaných dermatitid téměř ztrojnásobil. Mezi nejvíce ohrožené skupiny patří kadeřníci, pracující v kovovýrobě, zaměstnanci úklidových služeb a pracující ve zdravotnictví (5). Ve Spolkové republice Německo jsou zdravotníci nejpostiženější skupinou (6). Nutné přeškolování v důsledku nemocí z povolání a dlouhodobá nezaměstnanost představují významný společenský problém.
Logicky je u dermatitid vyvolaných kontaktem s určitými látkami nejdůležitější profylaxe, tj. prevence přímého kontaktu látky způsobující nežádoucí reakci s pokožkou. V tomto ohledu je třeba uvést dvě možnosti

• Používání rukavic
• Aplikace ochranných mastí a krémů

Oba tyto způsoby ochrany pokožky mají své nevýhody, které se časem projeví. Je třeba uvést následující problémy související s používáním rukavic nebo ochranných mastí a krémů (viz 14, 18, 20).

Nevýhody ochranných rukavic při ochraně pokožky

• Rukavice mohou být poškozeny mechanicky a pak se během několika vteřin stanou neefektivními.
• Rukavice snižují cit a následně pak kvalitu práce. Určité velmi jemné práce nemohou být                  v rukavicích vůbec prováděny.
• Materiál, ze kterého jsou rukavice vyrobeny, nechrání dostatečně pokožku před celou řadou chemikálií a poskytuje tak v mnoha oborech nedostatečnou ochranu.
• 20% vyráběných rukavic je neprodyšných.
• Izolace vzduchu a vlhkosti pravidelně způsobuje na kůži léze a často vede k masivnímu zhoršení stávajícího toxického nebo alergického ekzému.
• Určité materiály, ze kterých jsou rukavice vyrobeny, fungují jako kontaktní alergeny, což ještě více dráždí a zhoršuje podráždění.

Nevýhody ochranných mastí a krémů při ochraně pokožky

• Ochranné krémy snižují schopnost úchopu a následně kvalitu práce.
• Kontakt mezi určitými pracovními materiály a mastnýma rukama zanechává skvrny a dochází ke změnám barvy.
• Ochranné krémy se musí aplikovat často a v krátkých intervalech (otírají se).
• Ochranné krémy mohou způsobit pseudookluzi (zvýšené zadržování vlhkosti).
• Rozsah ochrany těchto krémů je omezený; jsou rozpustné v organických rozpouštědlech a lehkých olejích
• Ovlivňují fyziologii pokožky dlouho poté, co ochranný efekt skončil.

Rukavice ani ochranné masti a krémy nesplňují požadavky na ideální ochranu pokožky před vnějšími škodlivinami.

Požadavky na ochranu pokožky

Efektivita

Ochrana před alkalickými i kyselými sloučeninami, organickými rozpouštědly a kontaktními alergeny. Ochrana před odbarvováním kůže v důsledku barviv vázaných na keratin a lubrikantů.

Snášenlivost a toxicita

Netoxický, nezpůsobující kontaktní alergii, bez fotodynamických vlastností (schopnost fotosenzibilizujících látek, především organických barviv, vy­volávat za přítomnosti světelného záření oxidaci nejrůznějších látek). Bez okluze (neprodyšný film na kůži), neabsorpční.

Stabilita

Nerozpustný v toxických sloučeninách, neodstranitelný vodou. Dobré přilnutí po dobu několika hodin. Snadné odstranění.

Akceptabilita a použitelnost

Jednoduché použití. Neovlivňuje hmat a cit. Neznečišťuje předměty.

Složení a mechanismus působení

Pěnu pro ochranu pokožky tvoří lipofilní  složky (rozpustné v tucích) – kyselina stearová a dimethyl polysiloxan – a hydrofylické složky (vodu přijímající) – propylen glykol, glycerol a sorbitol. Hnací složkou je směs propanu s butanem. Při aplikaci této emulze se vytváří ve dvou fázích dvě rozdílné vrstvy uvnitř svrchní části  pokožky – a vzniká tak  jemnozrnná síť  nebo „bariéra“ z kapalných krystalů  podobná membráně. Lipofilní složky vytvářejí síť s tak velkým úhlem smáčení, že je výrazně zredukován kontakt pokožky s vodními fázemi z vnějšího prostředí. Po ošetření  přípravkem MARLY SKIN®  zůstává pokožka nezměněna – výměna plynů i tepla může nadále probíhat (34). Membrána se tvoří v nejsvrchnější vrstvě pokožky (stratum corneum), takže neovlivňuje její citlivost a poskytuje ochranu proti vodním fázím, kyselinám, ředěným alkáliím a kontaktním alergenům i při kontaktu s organickými rozpouštědly.

Proti silným alkalickým sloučeninám poskytuje jen mírnou ochranu, neboť dochází ke zmýdelňování kyseliny stearové (při něm dochází ke vzniku vysoce hydrofilních povrchových molekul, usnadňuje se smáčení a ochranné vlastnosti se ztrácí). Ochranný film vydrží na pokožce zhruba 4 hodiny (2,3). Po uplynutí této doby je třeba nanést ochrannou pěnu znovu.

Toxikologické testy pěny pro ochranu pokožky

Toxikologie

Akutní orální toxicita LD50 u krys je vyšší než 5 g/kg, akutní dermální toxicita více než 2 g/kg. Kontakt rukou, které byly ošetřeny pěnou, s potravinami je bezpečný (7).

Tolerance

Ochranná pěna nezpůsobila žádné podráždění při testu podráždění očí a pokožky u králíků, a to jak na normální, tak odřené pokožce. Na pokožce zdravých dobrovolníků nebyly detekovány žádné fotodynamické vlastnosti (4,23).

Alerginicita

Dlouhodobé testy na kůži a náplasťové testy u citlivých jedinců s kombinovanými alergiemi  prokázaly absenci reakcí, pokud jde o kontaktní alergie na složky přípravku. Praktické alergologické zkušenosti dovolují klasifikovat složky ochranné pěny jako „hypoalergenní“, což bylo rovněž potvrzeno výše uvedenou sérií testů.

Akceptabilita

U produktů pro ochranu pokožky při práci má jejich akceptabilita a použitelnost velký význam (viz rovněž nevýhody ochranných rukavic a mastných krémů uvedené výše). Ochranná pěna neovlivňuje hmat ani cit v pokožce. Při doteku nezanechává žádné stopy. Ochranný efekt přetrvává po dobu 4 hodin, pak se musí pěna aplikovat znovu. Není nutné odstranění ochranného filmu speciálním způsobem.

Výsledky zkušebního testování ochrany pokožky

Pufrovací kapacita (udržení stejného pH)

Po  použití ochranné pěny se pufrovací kapacita kůže zvýšila (20).

Odolnost vůči alkáliím

Po použití ochranné pěny se odolnost pokožky proti alkáliím zvýšila (15), což bylo stanoveno testy podle metody BURCKHARTA (10).

Doba neutralizace alkálií

Po použití ochranné pěny se doba neutralizace alkálií zkrátila, u popisované série dobrovolníků z 133 minut na 50 minut (20), metodika (10).

Ochrana před dráždivými látkami

Po použití ochranné pěny došlo ke statisticky významnému zvýšení prahu podráždění pro

• Sodium lauryl sulfát (9,14)
• Dimethyl sulfoxid (9,24)
• Benzalkonium chlorid (14)

Ochrana před kontaktními alergeny a zabránění jejich pronikání do pokožky

U 10 dobrovolníků s různými typy kontaktní alergie, byla aplikace ochranné pěny schopna zabránit alergické reakci v 5 případech (22). V druhé sérii testů došlo k podobnému zabránění průniku kontaktního alergenu niklu (14). K okamžitým alergickým reakcím v důsledku kontaktu s určitou látkou po aplikaci ochranné pěny rovněž nedošlo, jak bylo prokázáno u dvou pacientů s pozitivním testem na žitnou mouku a v dalším případě s pozitivním testem na kočičí sliny (14) – ošetření pokožky pěnou zabránilo v mnoha případech vývoji dermatitidy po použití náplastí (11,21). U 10 žen v menopauze došlo k výraznému snížení perkutánní absorpce estradiolu z náplastí Estraderm TTS 100 po předchozí aplikaci ochranné pěny MARLY SKIN®  (35). K. Chlud (34) demonstroval jednoduchým biologickým testem, že hormony, jako např. estradiol, nemohly projít přes svrchní vrstvu pokožky (stratum corneum)  a pronikat do krevního řečiště, pokud byla před jejich nalepením aplikována ochranná pěna MARLY SKIN® .

Ochrana před mikroorganismy

Aplikací ochranné pěny lze zabránit průniku bakterií Brucellae (13) a tvorbě kolonií Escherichia coli (26). In vitro, na agarových plátech, vytváří ochranná pěna preventivní bariéru před penetrací naočkovaných kvasinek Mycetes (Candida albicans) (1). Po hygienické dezinfekci rukou (podle pokynů vydaných Německou společností pro hygienu a mikrobiologii) byla na plochách ošetřených ochrannou pěnou pozorována redukce mikroorganismů (27).

Ochrana před ultrafialovým zářením

Pěna neposkytuje žádnou ochranu před ultrafialovým zářením B (4, 22).

Celkový závěr

V klinických studiích bylo prokázáno, že použití pěny může poskytnout ochranu proti

• Alkáliím (pufrační kapacita, resistence vůči alkáliím, neutralizace alkálií)
• Kyselinám (pufrační kapacita, test podráždění kyselinou mléčnou)
• Detergentům (test podráždění s benzalkonium chloridem a lauryl sulfátem sodným)
• Rozpouštědlům (dimethyl sulphoxide)
• Kontaktním alergenům (ionty kovů a proteiny) a bakteriím

V těchto případech by mělo být používání pěny doporučováno.

Praktické zkušenosti z dermatologie zaměřené na choroby z povolání

U zdravotníků, kteří používali pěnu pro ochranu pokožky pravidelně, nedošlo k jinak obvyklému podráždění v důsledku častého používání dezinfekčních prostředků (17, 26). Nejen, že nedošlo k ovlivnění dezinfekčních účinků, ale tyto byly dokonce zesíleny (26). Aplikace pěny před použitím dezinfekce při přípravě chirurgického pole před ortopedickou operací zlepšilo toleranci a zredukovalo infekci (16, 17).

V rehabilitačních programech pro kadeřníky s dermatitidami, byla navrácena možnost pracovat (a to i dlouhodobě) ve více než třetině případů, pokud tito pracovníci používali ochrannou pěnu (6, 20). Na fakultě výtvarných umění (Hamburg), nemuseli studenti, kteří použili před prací ochrannou pěnu,  nosit ochranné rukavice při manipulaci s agresivními materiály (epoxidy) (12).

Kontaktní ekzém při pěstování révy vinné (reakce na chromáty, barvící a další produkty), které představují  problém v lékařství i kosmetice, byl při používání pěny výrazně zlepšen (29).

„Úklidový ekzém“ nebo tzv. „ekzém hospodyněk“ je jednou z nejčastěji pozorovaných forem kontaktní dermatitidy rukou v klinické praxi. Ve studii 10 žen, které měly ruce závažně poškozené ekzémem, bylo používáním ochranné pěny dosaženo efektivní ochrany před škodlivinami při každodenním úklidu (30, 31). Vzhledem k tomu, že ochranné účinky po určité době (zhruba 4 hodiny) přestávají fungovat, musí se pro profylaxi ekzému pěna aplikovat několikrát denně.

Rovněž v oborech, kde je nevyhnutelné nošení rukavic, jako např. v chirurgii, poskytuje přípravek dobrou ochranu před složkami, které jsou obsaženy uvnitř rukavic a proti odření rukou způsobeným nošením gumových rukavic (25, 33, 34).

Praktické zkušenosti z ošetřovatelské péče

U různých onemocnění a chorob může docházet k toxickým reakcím v důsledku kontaktu pokožky s tělními tekutinami, jako jsou sekrece ze zranění, stolice nebo moč nebo produkty jejich rozpadu.

Pravidelné předběžné ošetření těch oblastí pokožky, kde může ke kontaktu s těmito sloučeninami dojít, ochrannou pěnou, prokázalo, že je možné zabránit opruzeninám v anální oblasti, ekzému při inkontinenci, poškození pokožky, při umělém střevním vývodu, zánětu žaludu, perigenitálním ekzému, ekzému z plenek a nehojících se vředech  (8, 11, 37, 38, 39).

Duschet (35) studoval použití přípravku MARYL SKIN jako ochranného přípravku na kůži v blízkosti bércových vředů (35). Klinické studie v základu korespondovaly s výsledky, kterých lze dosáhnout i pomocí běžné lokální léčby. Přesto na základě teoretických tezí má využití ochranné pěny svůj velký význam. Je třeba zdůraznit, že zde nehrozí žádné riziko a že v mnoha případech může trvající ochrana před toxickými dráždivými látkami vést ke zhojení pokožky bez opětovného výskytu vředů.

Prevence poškození pokožky u nepohyblivých starších pacientů je životně důležité. Fusgen (40) zaznamenal úspěšné použití ochranné pěny v této oblasti na mnoha případech. Jasná redukce nehojících se ran u nepohyblivých starších pacientů je dobře zdokumentována (38, 39).

Klinické výsledky, které získal Bescher (38) byly dále zdokumentovány v laboratorních podmínkách. Vanscheidt (40) studoval nasákavost plenek po lokálním předběžném ošetření pokožky různými  látkami. U dobrovolníků byla oblast těla, kam se přikládají plenky, ošetřena buď ochrannou pěnou MARLY SKIN®  nebo dvěma běžně prodejnými ochrannými krémy, jedním s lehkou konzistencí, druhým s velmi hustou konzistencí. Poté bylo experimentálně nalito předem stanovené množství roztoku kuchyňské soli NaCl na oblast, kam se přikládají plenky. Ukázalo se, že vysoká savost plenek po aplikaci krémů pro ochranu pokožky byla drasticky snížena. Póry v plenkách byly ucpány hydrofobními zbytky mastí, které odpuzují vodu. Při použití pěny MARLY SKIN®  nebyla nasákavost plenek ovlivněna. Na základě této studie nemůže být kombinované ošetření profylaktickými mastmi a použití plenek z dermatologického hlediska doporučováno, neboť použití mastí snižuje (přinejmenším částečně) nasákavost plenek. Riziko kumulativního toxického ekzému u inkontinentních pacientů nebo u malých dětí lze snížit používáním ochranné pěny MARLY SKIN® .

Na základě souboru dostupných aktuálních zpráv a publikací, lze přípravek pro ochranu pokožky MARLY SKIN® klasifikovat jako netoxický s dobrou snášenlivostí. Jeho použití je příjemné a žádným způsobem neobtěžuje. Pokusné klinické studie prokázaly, že MARLY SKIN®, který je používán ve formě pěnového aerosolu, má dobrý ochranný efekt. Na rozdíl od běžných ochranných mastí není 4 hodinové působení ovlivňováno dezinfekčními ani čistícími přípravky.

Díky tomu představuje pro ohrožené osoby skvělou volbu. MARLY SKIN® je rovněž velmi vhodný jako ochrana pod rukavice. Podle získaných zkušeností lze říci, že tento nový přípravek pro ochranu pokožky splňuje požadavky lékařů se specializací na nemoci z povolání a kožních lékařů, kteří se zabývají ochranou pokožky. Závěrem je třeba podotknout, že díky přípravku MARLY SKIN®, lze kůži ochránit před toxickými vlastnostmi tělních sekretů, jako jsou sekrety ze zranění, stolice nebo moč a produkty jejich rozpadu.